چگونه از عوارض ایزوترتینوئین (راکوتان) پیشگیری کنید

در این مقاله به شما کمک می‌کنیم تا عوارض جانبی بیماران شما پیش‌بینی شده و آن‌ها را به حداقل برسانید.
از نظر برخی ایزوترتینوئین به عنوان یک معجزه درمانی و یک داروی پر کاربرد برای بیماران مبتلا به آکنه ولگاریس متوسط تا شدید مقاوم به درمان است. این دارو مدتی است که به خاطر برخی عوارض جانبی احتمالی از جمله افسردگی و نقص مادرزادی مورد بررسی عمومی قرار گرفته است. با نظارت پزشک متخصص پوست و انجام آزمایشات لازم، بسیاری از این نگرانی‌ها برطرف می‌شود.
هنگام در نظر گرفتن درمان با ایزوترتینوئین باید پزشکان به بیماران و والدین توضیح دهند که با وجود نظارت و انطباق مناسب، ایزوترتینوئین یک درمان ایمن و موثر است. آموزش جامع بیمار پایه و اساس درمان است. در این آموزش باید مروری بر عوارض جانبی بالقوه مرتبط با درمان با ایزوترتینوئین وجود داشته باشد. در این مقاله دکتر مریم ملکی متخصص پوست و مو، تلاش کرده است تا این عوارض جانبی را مرور کرده و اقدامات ساده‌ای را که بیماران می‌توانند برای کمک به پیشگیری یا مدیریت آن‌ها انجام دهند، ارائه دهد.

شکل 1 ایزوترتینوئین (راکوتان)

راهنمای اثرات جانبی ایزوترتینوئین

نقائص مادرزادی بدو تولد

قبل از شروع درمان با ایزوترتینوئین، زنان در سنین باروری باید کاملا مطمئن باشند که باردار نیستند و هنگام مصرف دارو یا در یک ماه پس از اتمام درمان باردار نشوند. ضروری است که بیماران بدانند که ایزوترتینوئین احتمالا باعث نقایص مادرزادی شدید در نوزاد افرادی می‌شود که در حین درمان یا یک ماه بعد از درمان، باردار شده‌اند. مطالعات گسترده نشان داده است که پس از یک ماه بعد از اتمام درمان هیچ خطری در مقایسه با زنانی که هرگز دارو مصرف نکرده‌اند، برای جنین وجود ندارد و بنابراین شروع بارداری پس از گذشت یک ماه از آخرین دوز دارو مجاز است.
زنان فعال جنسی در سنین باروری باید از دو نوع روش پیشگیری از بارداری، یکی اولیه و دیگری ثانویه، برای یک ماه قبل، حین و یک ماه بعد از درمان استفاده کنند. در عوض زنان ممکن است پرهیز کامل از تماس جنسی را برای این بازه زمانی انتخاب کنند. برخی از پزشکان اصرار دارند که تمام بیماران خانم که مستعد باروری هستند، در این مدت از قرص ضدبارداری استفاده کنند، حتی اگر از نظر جنسی فعال نباشند. نکته مهم، همه بیماران، زن و مرد باید از مسئله خطر دارو در بارداری آگاه باشند و در هر بار مراجعه به مطب گوشزد شود که دارو را با کسی تقسیم نکنند و در طول درمان یا ماه بعد از پایان درمان خون اهدا نکنند، چون خون این افراد حاوی دارو هست و اگر به خانم بارداری تزریق شود می‌تواند عوارض در جنبن ایجاد کند.

حساسیت به نور

حساسیت به نور را اکثر بیماران گزارش می‌کنند، به طوری که در طول درمان با ایزوترتینوئین به‌ راحتی آفتاب‌سوخته می‌شوند. پزشکان باید بیماران را از عدم آفتاب‌گرفتن و استفاده از سالن‌های برنزه‌سازی مصنوعی یا سولاریوم بر حذر دارند. قبل از قرار گرفتن در معرض آفتاب، بیماران باید از یک کرم ضد‌آفتاب با طیف وسیع با SPF 30 یا بالاتر و بالم لب که حاوی ضدآفتاب است استفاده کنند و لباس محافظ آفتاب بپوشند. استفاده از چتر هنگام استخر یا ساحل و جلوگیری از قرار گرفتن در معرض آفتاب بیش از حد در ساعات اوج آفتاب، از ساعت 10 صبح تا 3 بعدازظهر توصیه می‌شود.
درمان آفتاب‌سوختگی ممکن است شامل استفاده از کمپرس آب سرد یا خنک به مدت ۱۰ دقیقه چند بار در روز و آسپیرین (یا در صورت حساسیت به آسپرین، استامینوفن را انتخاب کنید) باشد. در صورت ایجاد تاول پس از آفتاب‌سوختگی، بیماران باید به دنبال مراقبت‌های پزشکی باشند. امولسیون موضعی بیافین (Biafine) ممکن است به تسکین و التیام آفتاب‌سوختگی کمک کند.

ترک و خشکی لب‌ها

بیشتر افراد هنگام استفاده از ایزوترتینوئین لب‌هایشان دچار التهاب خفیف می‌شود. این یکی از رایج‌ترین عوارض دارو است. برای جلوگیری از زخمی شدن لب‌ها روزانه ۱۰ مرتبه یا بیشتر از یک بالم لب با ضدآفتاب با SPF30 پیشنهاد کنید، پماد وازلین را نیز می‌توانید در نظر بگیرید. گزینه دیگر این است که بیمار چند بار در روز و به دنبال استفاده از بالم لب، یک پارچه گرم و مرطوب را بین لب‌ها به مدت 5 دقیقه نگه دارد.

شکل 2 بالم لب

برای التهاب شدیدتر لب‌ها بیماران ممکن است علاوه‌بر اقدامات قبلی از پماد هیدروکورتیزون OTC ۱٪ یا از پماد کورتیکواستروئید کم قدرت با نسخه پزشک دو تا سه بار در روز و برای چند روز استفاده کنند. استفاده از پمادهای کورتیکواستروئید بیش از چند روز به دلیل عوارض جانبی احتمالی توصیه نمی‌شود.

شکل 3 خشکی لب‌ها

درماتیت (اگزما)

درماتیت، خشکی پوست و ورم پوستی استئوتوتیک نیز در طول درمان با ایزوترتینوئین به خصوص در صورت، بازوها و دست‌ها نسبتا شایع است. بندرت ممکن است پوسته‌ریزی کف دست یا پارونیشیا ایجاد شود. به بیمارانی که تمایل به گرم کردن بیش از حد دارند باید یادآوری شود که این رفتار نتیجه معکوس دارد. من پیشنهاد می‌کنم که بیماران بیش از یک بار در روز حمام یا دوش آب گرم راحت (نه گرم) نگیرند، مگر این که کاملا ضروری باشد. صابون‌های ملایم مانند Dove، Olay یا Gentle Cleansing Bar یا پاک‌کننده‌های غیرصابون مانند Cetaphil Gentle Cleaner نیز در به حداقل رساندن خشکی مفید است.

شکل 4 جلوگیری از درماتیت در طول مصرف ایزوترتینویین

بعد از دوش گرفتن استفاده از یک لوسیون مرطوب‌کننده خوب را توصیه کنید. Triple Crea یک کرم دست عالی و Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer ™ SPF 30 یک مرطوب‌کننده و ضدآفتاب عالی برای صورت است. اقدامات اضافی برای مقابله با خشکی شامل مرطوب‌کننده هوا برای اتاق خواب در هنگام هوای سرد و باز نگه داشتن لای پنجره حمام در شب است. از آن جا که داروهای موضعی آکنه ممکن است به خشکی بیفزایند، قطع سایر داروهای موضعی آکنه در صورت استفاده از ایزوترتینوئین توصیه می‌شود.

شکل 5 کرم مرطوب‌کننده

در صورت ایجاد درماتیت، بیماران ممکن است یک کرم یا پماد هیدروکورتیزون 1٪ را برای دوره‌های کوتاه مدت امتحان کنند یا ممکن است به تجویز یک کرم کورتیکواستروئید با قدرت پایین تا متوسط نیاز داشته باشند که معمولا بثورات را به سرعت کنترل کرده و از بین می‌برد. تجویز پماد موضعی یا خوراکی آنتی‌بیوتیک ضداستاف/استرپتوکوک ممکن است در شرایط نادری که در آن عفونت ایجاد می‌شود، لازم باشد. پمادهای آنتی‌بیوتیکی OTC به طور کلی در درمان عفونت باکتریایی موثر نیستند.

خون دماغ شدن

بیماران ممکن است به دلیل خشکی غشاهای مخاطی بینی و درنتیجه شکنندگی رگ‌های خونی، گاهی اوقات دچار خون دماغ شوند. مالیدن وازلین دو بار در روز به مخاط بینی و اسپری بینی سالین، ممکن است به جلوگیری از این مشکل کمک کند. باید به بیماران یادآوری شود که اعمال فشار به بینی به توقف خونریزی بینی کمک می‌کند. اگر خونریزی به راحتی متوقف نشود، باید به دنبال مراقبت‌های پزشکی باشید.

شعله‌ور شدن آکنه

در حالی که بدتر شدن خفیف آکنه گاهی اوقات در حالی که روی درمان با ایزوترتینوئین است اتفاق می‌افتد، اما ندرتا برافروختگی شدید (آکنه فولمیناس) نیز ممکن است رخ دهد. معمولا دو ماه طول می‌کشد تا بیمار شاهد بهبودی با ایزوترتینوئین باشند. برای جلوگیری از بدتر شدن جوش‌ها لازم است که درمان را با دوزهای کم (0.5 میلی‌گرم در کیلوگرم در روز یا کم‌تر) شروع کرده و به تدریج در طی ویزیت‌های بعدی دوز را به میزان معمول 1 میلی‌گرم در کیلوگرم در روز افزایش دهید. ارتباط با بیماران در این مورد ضروری است. گاهی اوقات ممکن است یک دوره محدود کورتیکواستروئید سیستمیک با دوز کم برای کنترل شعله‌ور شدن شدید لازم باشد.

شکل 6 آکنه فولمیناس

خشکی چشم

خشکی چشم به طور معمول خفیف است اما ممکن است ایجاد شود. گاهی اوقات خشکی باعث تاری دید یا تحریک چشم می‌شود. در این موارد پوشیدن لنزهای تماسی به ویژه لنزهای سخت ممکن است دشوار باشد. برای بیمارانی که خشکی یا تحریک چشم دارند، اشک مصنوعی می‌تواند کمک کند. در صورت کم نشدن علائم، مشاوره چشم‌پزشک ممکن است نیاز شود.

علائم اسکلتی عضلانی

درد عضله یا درد مفاصل در حدود ۱۵٪ از مصرف‌کنندگان ایزوترتینوئین رخ می‌دهد که معمولا ملایم و قابل تحمل هستند و گاهی اوقات شدیدتر می‌شوند. بیماران می‌توانند در هر فعالیت بدنی که تحمل می‌کنند شرکت کنند اما اگر درد شدید باشد، ممکن است نیاز به قطع ایزوترتینوئین یا کاهش دوز باشد.

آلوپسی

به بیماران اطلاع دهید که در حدود ۱۰٪ از مصرف‌کنندگان ایزوترتینوئین، ریزش مو اتفاق می‌افتد، معمولا خفیف است و برای دیگران قابل‌ توجه نیست. بندرت ممکن است نیاز به قطع درمان با ایزوترتینوئین باشد. من بیشتر به دلیل درخواست بیمار درمان با راکوتان را قطع کرده‌ام نه به دلیل ضرورت.

کاهش دید در شب

کاهش دید در شب در حدود ۵٪ از مصرف‌کنندگان ایزوترتینوئین رخ می‌دهد. به بیماران تاکید کنید که هنگام رانندگی در شب مراقب باشند یا در صورت وخیم شدن شرایط از رانندگی در شب خودداری کنند.

اسکار پوست

حائز اهمیت است که بیماران بدانند به دلیل خطر ایجاد زخم، از اپیلاسیون، موم و لیزرهای تهاجمی در طی شش ماه پس از درمان خودداری کنند. بیماران باید در طول درمان و ۱۲ ماه پس از درمان، از لیزرهای لایه‌بردار قوی و درم‌ابراژن جهت درمان اسکار آکنه خودداری کنند. گرچه انجام برخی از لیزرها جهت بهبود ظاهر بیمار در زمانی که دوز دارو در حال کاهش است ممنوعیت مطلق ندارد و با رعایت نکات مراقبتی قابل انجام است.

سرکوب مغز استخوان

کم‌خونی، لکوپنی (کاهش گلبول سفید خون) یا ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت خون) گه‌‍‌گاه با شمارش کامل خون دیده می‌شود. به بیماران آگاهی دهید که تغییرات کم است و معمولا عواقبی ندارد، به شرطی که بیمار از نزدیک تحت نظر باشد. در موارد نادری که شدت سرکوب شدیدتر باشد، پزشک ممکن است تصمیم بگیرد که درمان را تنظیم کنند یا کلا آن را متوقف کند.

چربی خون

افزایش سطح تری‌گلیسیرید و کلسترول نسبتا شایع است و با پروفایل‌های معمول چربی خون ناشتا تشخیص داده می‌شود. این بیماری اغلب در افرادی که دیابت شیرین، اضافه وزن یا سابقه شخصی یا خانوادگی تری‌گلیسیرید یا کلسترول بالا دارند، وجود دارد. افزایش سطح معمولا خفیف است و عواقبی ندارد و پس از پایان درمان طی یک یا دو ماه عادی می‌شود.
بندرت هیپرتری‌گلیسیریدمی شدید رخ می‌دهد که پانکراتیت حاد، می‌تواند یک عارضه بالقوه باشد. علائم و نشانه‌های پانکراتیت شامل درد در قسمت فوقانی شکم، قسمت میانی کمر، حالت تهوع، استفراغ، تب، زردی و ورم شکم است. به بیماران اطلاع دهید که با نظارت صحیح پانکراتیت کاملا قابل اجتناب است. اگر سطح تری‌گلیسیرید افزایش یابد، ممکن است درمان را متناسب با آن تنظیم کنید.

شکل 7 علائم و نشانه‌های پانکراتیت

رژیم کم تری‌گلیسیرید ممکن است برای بیماران مفید باشد، بنابراین تهیه یک لیست رژیم غذایی مفید است. در صورت نیاز یکی از استاتین‌ها مانند زوکور (سیمواستاتین، مرک) یا لیپیتور (آتورواستاتین، فایزر) می‌تواند به کنترل این سطح کمک کند.

عوارض کبدی

عوارض کبدی یک عارضه جانبی ایزوترتینویین است که اغلب با آزمایش آنزیم‌های کبدی در خون مشخص می‌شود. معمولا افزایش سطح آنزیم کبد خفیف است و نیازی به تغییری در درمان وجود ندارد. اگر افزایش آنزیم‌های کبدی به طور قابل توجهی خارج از محدوده باشد، تنظیم دوز یا قطع ایزوترتینوئین ممکن است نیاز باشد.
به دلیل همپوشانی عوارض جانبی بین ایزوترتینوئین و ویتامین A، سازمان غذا و دارو FDA هشدار می‌دهد در هنگام مصرف ایزوترتینوئین از مصرف هر گونه مکمل حاوی ویتامین A، حتی با دوز پایین در مولتی‌ویتامین‌ها خودداری شود. با نظارت و مونیتوریگ مناسب آزمایشگاهی خطر ابتلا به کبد بسیار ناچیز است.
بیشتر مولتی‌ویتامین‌ها حاوی ویتامین A یا بتاکاروتن در محدوده 3500 تا 5000 IU هستند. اگر بیماران مایل به ادامه یا شروع یک مولتی‌ویتامین باشند، مکمل مولتی‌ویتامین ebA (همه چیز به جز A) یک مولتی‌ویتامین است که حاوی ویتامین A نیست.
قبل از شروع درمان با ایزوترتینویین باید در مورد هر گونه مشکل کبدی قبلی مانند هپاتیت ویروسی، الکلی یا سیروز از بیماران خود سوال کنید. با توجه ویژه به داروهای بالقوه هپاتوکسیک، لیستی از تمام داروهایی را که بیماران در حال حاضر مصرف می‌کنند، تهیه کنید. بیماران باید از مصرف زیاد الکل در حین درمان خودداری کنند، بنابراین در صحبت با بیماران اطمینان حاصل کنید که آگاهی لازم را داشته باشند.

تغییرات خلق‌وخوی

بیماران ممکن است در طول درمان با ایزوترتینوئین افسردگی یا سایر اختلالات روان‌پزشکی را تجربه کنند، اگر چه ارتباط بین ایزوترتینوئین و افسردگی همچنان بحث‌برانگیز است. گزارش‌های نادر از خودکشی در طول درمان با ایزوترتینوئین گزارش شده است، اما آن‌ها کم‌تر از حد انتظار در جمعیت عمومی رخ داده است. بنابراین به نظر نمی‌رسد بین ایزوترتینوئین‌درمانی و خودکشی ارتباط آماری وجود داشته باشد. با این وجود مهم است که در هنگام بررسی درمان با ایزوترتینوئین به هر گونه سابقه بیماری روانی و ایده‌های خودکشی توجه داشته باشید. در صورت لزوم توصیه می‌شود پزشک متخصص مراقبت‌های اولیه یا روان‌پزشک را در روند تصمیم‌گیری مشارکت دهید.

افزایش فشار داخل مغز (Pseudotumor Cerebri)

کم‌تر از ۱٪ از مصرف‌کنندگان ایزوترتینوئین دچار فشار داخل مغزی بالا می‌شوند. بیماران باید بدانند در صورت بروز سردرد، حالت تهوع، استفراغ یا تاری دید که به نظر می‌رسد غیرعادی است یا در طی یک یا دو روز برطرف نمی‌شود، با پزشک تماس بگیرند. قبل از تهیه ایزوترتینوئین حتما داروهای تجویز شده و بدون نسخه پزشک را با بیماران خود مرور کنید. طبق پروتکل‌های FDA مصرف آنتی‌بیوتیک از خانواده تتراسایکلین‌ها و هر گونه مکمل ویتامین A از جمله ویتامین A در مولتی‌ویتامین‌ها، همراه با مصرف ایزوترتینوئین منع مصرف دارد. در صورت تمایل بیمار به ادامه مولتی‌ویتامین در طول درمان، بیمار می‌تواند از مولتی‌ویتامین فاقد ویتامین A استفاده کند.

شکل 8 علائم فشار داخل مغزی

اگر زود تشخیص داده شود و ایزوترتینوئین متوقف شود، سودوتومور مغزی خودبه‌خود برطرف می‌شود. اگر چنین علائمی نادیده گرفته شوند یا گزارش نشوند، بیماری می‌تواند به آرامی بدتر شود و به طور بالقوه تهدیدکننده زندگی شود. اگر نگرانی قابل توجهی وجود داشته باشد، مشاوره مغز و اعصاب توصیه می‌شود. معاینه فاندوسکوپیک برای پاپیلما و گاهی اوقات اسکن MRI ممکن است برای ارزیابی بیشتر لازم باشد.

بیماری التهابی روده

کم‌تر از 1% بیمارانی که ایزوترتینوئین مصرف می‌کنند به بیماری التهابی روده مبتلا می‌شوند. قبل از شروع درمان از او سوال کنید که آیا بیمار تا به حال در مدفوع خون دیده، علائم گوارشی یا سابقه کولیت اولسراتیو یا بیماری کرون داشته است. اگر در حین درمان، خونریزی از راست روده، اسهال خونی یا علائم غیرمعمول دستگاه گوارش ایجاد شود، بیمار باید بلافاصله با پزشک خود تماس بگیرد.

افزایش قند خون

گاهی اوقات افراد مبتلا به دیابت متوجه می‌شوند که کنترل سطح قند خون در حالی که ایزوترتینوئین دارند دشوارتر است. برای بیماران دیابتی کنترل دقیق قند خون ضروری است. در صورت مشکل در کنترل سطح قند خون از بیماران بخواهید که با شما و پزشک مراقبت‌های اولیه یا متخصص غدد تماس بگیرند تا رژیم درمانی آن‌ها اصلاح شود.

شکل 9 دوازده عارضه معمول راکوتان

در پایان دکتر مریم ملکی اضافه می‌کند، پیام مهم برای بیماران این است که عوارض جانبی ایزوترتینوئین را می‌توان با آموزش مناسب، رعایت دقیق، نظارت و مدیریت مناسب به حداقل رساند و تا حد زیادی از آن جلوگیری کرد. بنابراین هنگام بررسی و شروع درمان، به بیماران اطمینان دهید که ایزوترتینوئین در دوز و مدت زمان مناسب تحت نظارت پزشک ایمن و موثر است.

لطفا از عکس‌های قبل و بعد بیماران در گالری عکس دیدن فرمایید.

آدرس: اصفهان-خ چهارباغ بالا جنب مجتمع پارک ساختمان گلستان طبقه فوقانی بانک سپه مرکز لیزر هور (دکتر مریم ملکی)

• تلفن :03136662224

رزرو نوبت ویزیت آنلاین دریافت مشاوره رایگان
تعداد بازدید از این مطلب: 2106
لطفا از عکس‌های قبل و بعد بیماران در گالری تصاویر دیدن فرمایید.
آدرس: اصفهان-خ چهارباغ بالا جنب مجتمع پارک ساختمان گلستان طبقه فوقانی بانک سپه مرکز لیزر هور (دکتر مریم ملکی)

تلفن :03136662224