به دلیل نتایج مطلوب و ایمنی بالا در استفاده از فیلرهای پوستی، این روش درمانی به طور فزاینده‌ای محبوب شده است. اگرچه میزان بروز عوارض نسبتاً کم است و اکثر عوارض جانبی خفیف هستند، ولی افزایش تعداد مراجعه‌کنندگان، با افزایش همزمان در تعداد عوارض همراه بوده است. در مطالعات انجام شده بر روی فیلرهای پوستی تایید شده توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA)، افراد از نتایج درمان با فیلرهای پوستی، راضی هستند. با این حال فیلرهای پوست برای همه افراد مناسب نیستند و بعضی از عوارض را به دنبال دارند. در این مقاله، دکتر مریم ملکی به بررسی عوارض ناشی از تزریق فیلرهای پوستی می‌پردازند.
کاربرد درمانی فیلرهای پوستی چیست؟
١. اصلاح چین و چروک‌های متوسط تا شدید صورت
٢. پرکردن لب‌ها، گونه‌ها، چانه، گودی زیر چشم، خط فک و پشت دست
٣. اصلاح اسکار ناشی از آکنه روی گونه‌ها
چه افرادی نباید از فیلرهای پوستی استفاده کنند؟
- افراد با اختلالات خونریزی دهنده.
- افراد با سابقه برخی از آلرژی‌ها
- التهاب پوستی، مانند : جوش، کهیر، آکنه فعال
- .
- حساسیت شناخته شده به فیلر یا لیدوکائین مخلوط شده در سرنگ فیلر.
- بارداری و شیردهی
- افراد زیر ٢٢ سال
- مستعد بودن پوست به ابتلا به جای زخم، مثل کلوئید.
- عفونت فعال در نزدیکی محل تزریق
هیچ رابطه علت معلولی بین استفاده از فیلرهای پوستی و بیماری‌های خود ایمنی مانند درماتومیوزیت/پلی میوزیت، لوپوس اریتماتوز، آرتریت روماتوئید یا اسکلرودرمی دیده نشده است. بنابراین استفاده از آنها در بیماران مبتلا به این بیماری‌ها منع مصرف ندارد.
هشدار سازمان جهانی غذا و دارو ( FDA)، در رابطه با فیلرهای پوستی:
١. عدم انجام تزریق فیلر به سینه‌‌ها، باسن یا فضاهای بین ماهیچه‌ها. استفاده از فیلرهای تزریقی به منظور افزایش سایز سینه، باسن و ماهیچه‌ها، می‌تواند منجر به آسیب‌های جدی از جمله درد طولانی‌مدت، عفونت، زخم، تغییر شکل دائمی عضو و حتی مرگ شود.
٢. دستگاه‌های بدون سوزن، برای تزریق فیلرهای پوستی، تایید نشده است و نسبت به استفاده از آنها برای تزریق اسید هیالورونیک یا سایر فیلرهای لب و صورت هشدار می‌دهد. انژکتورها از فشار بالا استفاده می‌کنند و کنترل کافی بر محل قرارگیری فیلرها ندارند. صدمات جدی و در برخی موارد آسیب دائمی به پوست، لب‌ها یا چشم‌ها گزارش شده است.
٣. فیلرها را به صورت آنلاین خرید نکنید. فیلرهای خریداری شده به صورت آنلاین، می‌توانند حاوی انواع مختلفی از مواد غیر استریل مانند ژل مو باشند. در صورت تزریق، این مواد می‌توانند باعث واکنش‌های آلرژیک، عفونت و مرگ سلول‌های پوست شوند. تنها فیلرهای پوستی مورد تایید FDA، آن‌هایی هستند که توسط متخصص پوست نسخه می‌شوند و با استفاده از سرنگ با سوزن یا کانولا، تزریق می‌شوند.
۴. محصولات سم بوتولینوم مانند بوتاکس، Dysport، Xeomin و Jeuveau، برای درمان چین و چروک صورت تایید شده هستند اما این محصولات پرکننده پوستی نیستند و نباید به عنوان فیلر استفاده شوند. این داروها برای بهبود موقت یک یا چند نوع از خطوط صورت، از جمله خطوط اخم، خطوط پیشانی و پنجه کلاغی تایید شده هستند. استفاده ایمن از فیلرهای پوستی در ترکیب با بوتاکس و سایر درمان‌ها در مطالعات بالینی ارزیابی نشده است.
۵. تمام داروها و مکمل‌هایی را که مصرف می‌کنید به پزشک خود اطلاع دهید. برخی داروها ممکن است با مواد تشکیل دهنده فیلرها تداخل داشته باشند یا سبب خونریزی و کبودی بیشتر شما شوند.
۶. افراد باید قبل از دریافت فیلرهای پوستی ساخته شده با مواد خاص، به ویژه مواد مشتق شده از حیوانات، مانند کلاژن، از نظر آلرژی آزمایش شوند.
عوارض فیلرهای پوستی، چه مدت بعد از تزریق ظاهر می‌شوند؟
اکثر عوارض جانبی گزارش شده در کارآزمایی‌های بالینی، پس از تزریق رخ می‌دهد و در عرض یک یا دو هفته از بین می‌رود. در برخی موارد، عوارض جانبی ممکن است هفته‌ها، ماه‌ها یا سال‌ها بعد ظاهر شوند.
چگونه می‌توان عوارض ناشی از فیلرهای پوستی را کاهش داد؟
١. اولین قدم برای به حداقل رساندن نتایج ناخواسته این است که با تزریق فیلرهای موقت شروع کنید. این امر هم بیمار و هم پزشک معالج را قادر می‌سازد تا نتایج ناشی از تزریق را ارزیابی کرده و تصمیم بگیرند که آیا فیلر دائمی مطلوب است یا خیر.
٢. فیلرهای غیر دائمی و قابل جذب را می‌توان به صورت سطحی‌تر تزریق کرد و فیلرهای دائمی‌تر باید عمیق‌تر تزریق شوند.
٣. فعالیت فیزیکی باید در طول سه روز اول پس از درمان به حداقل برسد تا جابجایی فیلر به اطراف کاهش یابد.
۴. برخی از مکان‌های آناتومیکی و انواع اسکارها بیشتر مستعد ایجاد واکنش‌ها و نتایج ناخواسته هستند. به عنوان مثال، بیشتر ندول‌ها در اطراف خطوط افقی پیشانی و خطوط عمودی اطراف دهان ایجاد می‌شوند.
۵. تزریق نواحی با پوست نازک مانند پلک‌ها و اطراف چشم باید حتماً توسط متخصص پوست با تجربه زیاد انجام شود، زیرا مواد پرکننده تزریق شده می‌توانند به راحتی در زیر پوست قرار بگیرند.
طبقه بندی عوارض فیلرها:
_ بر اساس شدت: خفیف، متوسط، شدید
_ بر اساس ماهیت: ایسکمیک، غیر ایسکمیک
_ بر اساس زمان شروع:
شروع فوری: تا ٢۴ ساعت پس از تزریق
شروع زودرس: ٢۴ ساعت تا ۴ هفته پس از تزریق
شروع تاخیری: بیش از ۴ هفته پس از تزریق
عوارض فیلرهای پوستی با شروع فوری و زودرس
واکنش‌های محل تزریق:
١. قرمزی: مقداری قرمزی پوست پس از تزریق، طبیعی است. درمان‌های روزاسه ممکن است موثر باشد، از جمله تتراسایکلین خوراکی یا ایزوترتینوئین. یک استروئید موضعی با قدرت متوسط برای اریتم مداوم توصیه می‌شود. با این حال، استفاده طولانی مدت از استروئیدهای با قدرت بالا باید اجتناب شود. علاوه بر این، کرم ویتامین K ممکن است در تسریع رفع اریتم مفید باشد.
٢. درد
٣. خارش
۴. تورم و کبودی:
مقدار مشخصی از تورم و کبودی، طبیعی است و معمولاً بیش از چند روز طول نمی‌کشد. تورم و کبودی را می‌توان با اعمال فشار محکم و کمپرس یخ قبل و بعد از جلسه درمانی، آلوئه ورا یا کرم‌های ویتامین K به حداقل رساند. مواد ضد انعقاد از جمله داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، بسیاری از مکمل‌های ویتامینی، گیاهی و داروهای ضد پلاکت باید هفت تا ده روز قبل از تزریق فیلر و با مشورت پزشک، قطع شوند تا خطر کبودی کاهش یابد. شکل نادری از تورم مکرر و متناوب ناشی از تزریق فیلر در زمان‌های پس از مصرف الکل، قرار گرفتن در معرض نور خورشید یا ورزش شدید رخ می‌دهد و تا سال‌ها پس از تزریق ادامه می‌یابد.
۵. عفونت: عفونت یک عارضه نادر است و می‌تواند به صورت یک یا چند توده برجسته قرمز ظاهر شود که با آنتی بیوتیک درمان می‌شوند. باکتری‌های مسبب، شامل: استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس، پروپیونی باکتریوم آکنه هستند. اگر در مجاورت محل تزریق، عفونت وجود داشته باشد، تزریق نباید انجام شود. در صورت عفونت داخل دهانی، مخاطی یا دندانی یا هرپس، فیلر لب‌ها نباید انجام شود. هیچ داده مشخصی که نشان دهد فیلرها عامل محرکی در ایجاد عفونت مکرر تبخال هستند، وجود ندارد. با این حال، بیمارانی که سابقه ابتلا به تبخال پس از تزریق فیلر را داشته‌اند، می‌توانند از داروهای پیشگیری از ایجاد تبخال استفاده کنند.
آلرژی و حساسیت‌های مفرط
- فیلرهای حاوی کلاژن گاوی می‌توانند منجر به واکنش گرانولوماتوز جسم خارجی به میزان ١/٣ درصد شوند. ده روز پس از اولین تزریق، واکنش‌های اریتماتوز و پاپول‌های زیر جلدی گزارش شده است. دو آزمایش پوستی با فاصله سه تا چهار هفته قبل از درمان، توصیه می‌شود تا اطمینان حاصل شود که بیمار به کلاژن گاوی حساسیت ندارد. یک واکنش حساسیت بیش از حد سیستمیک همراه با تب، ضعف و کهیر که دو تا سه روز پس از تزریق رخ می‌دهد با Zyderm و Zyplast گزارش شده است که به یک دوره کوتاه مدت درمان با گلوکوکورتیکوئید خوراکی به خوبی پاسخ می‌دهد، اما درمان همیشه ضروری نیست، زیرا ممکن است خود محدود شونده باشند.
- در فیلرهای اسید هیالورونیک، واکنش جسم خارجی گرانولوماتوز، می‌تواند ماه‌ها تا سال‌ها پس از تزریق ایجاد شود. این واکنش ممکن است بدون علامت باشد یا اریتم و تورم به همراه داشته باشد. واکنش‌های جسم خارجی گرانولوماتوز مداوم را می‌توان با تزریق کورتیکواستروئید داخل ضایعه درمان کرد. دوز معمول بسته به شدت واکنش ١٠_۵ میلی‌گرم در سی‌سی خواهد بود و در صورت لزوم، باید چهار تا شش هفته بعد تکرار شود. یک واکنش از نوع آنژیوادم بدون درگیری راه هوایی، پس از تزریق اسید هیالورونیک (Restylane) گزارش شده است.
- در فیلرهای پلی ال-لاکتیک اسید در مطالعات بالینی ایالات متحده، ندول‌های پوستی در افراد آلوده به HIV، گزارش شده است و به طور متوسط سه تا چهار ماه پس از درمان ایجاد می‌شود. اما می‌تواند در اوایل یک ماه پس از تزریق هم ایجاد شوند. ندول‌ها به طور معمول قابل لمس، بدون علامت و غیر قابل مشاهده هستند و در مطالعات لیپوآتروفی HIV در آمریکا، در ١٣ درصد از بیماران رخ می‌دهند. ماهیت و مکانیسم دقیق این ندول‌ها مشخص نیست اما تجربه نشان داده است که برای جلوگیری از ایجاد آنها، تزریق باید در زیر پوست انجام شود.
شیوع تبخال
هیچ داده مشخصی که نشان دهد فیلرها عامل محرکی در ایجاد عفونت مکرر تبخال هستند، وجود ندارد. با این حال، بیمارانی که سابقه ابتلا به تبخال پس از تزریق فیلر را داشته‌اند، می‌توانند از داروهای پیشگیری از ایجاد تبخال سود ببرند. اکثر عودهای تبخال در ناحیه اطراف دهان، مخاط بینی و مخاط کام سخت رخ می‌دهد. برای بیمارانی که سابقه تبخال شدید (بیش از سه دوره) دارند، باید قبل از درمان، داروهای ضد تبخال به صورت پیشگیرانه تجویز شود. والاسیکلوویر یک گرم در ٢۴ساعت به مدت یک روز قبل و سه روز پس از تزریق فیلر. در بیماران مبتلا به ضایعات تبخال فعال، تزریق باید تا رفع کامل آنها به تعویق بیفتد.
عوارض ناشی از تکنیک نامناسب تزریق فیلرهای پوستی
عوارض ناشی از تزریق بیش از حد
_ تزریق سطحی بیش از حد فیلرهای اسید هیالورونیک، می‌تواند منجر به تشکیل ندول‌های کوچک یا تغییر رنگ مایل به آبی در زیر پوست شود. این تغییر رنگ مایل به آبی، به دلیل پدیده Tyndall است و همچنین به دلیل وجود آثار هموسیدرین، به دلیل خونریزی داخل پوستی، پس از تزریق ایجاد می‌شود. ندول‌های کوچک را می‌توان با ماساژ موضعی، آسپیراسیون یا برش و تخلیه محصول درمان کرد. هیالورونیداز می‌تواند برای رفع گره یا کانون اصلاح بیش از حد، در مورد پرکننده‌های مبتنی بر اسید هیالورونیک استفاده شود. با این حال، آزمایش پوستی اولیه برای رد واکنش آلرژیک به هیالورونیداز ضروری است.
_ تزریق بیش از حد کلاژن و پلی متیل متاکریلات، می‌تواند منجر به خارش مداوم، قرمزی و حتی اسکار هیپرتروفیک شود که ممکن است نیاز به کاهش با تزریق موضعی کورتیکواستروئید داشته باشد.
_ تزریق بیش از حد هیدروکسی آپاتیت کلسیم، می‌تواند منجر به ایجاد گره‌های کوچک سفید رنگ در سطح پوست شود که ممکن است سوراخ شده و ترشحاتی به همراه داشته باشد.
_ تزریق بیش از حد سیلیکون سطحی می‌تواند باعث ایجاد فیبروز و گرانولوم‌های جسم خارجی به نام سیلیکونوم شود که منجر به ایجاد ندول و تغییرات بافتی می‌شود. سیلیکونوم و اسکار، می‌تواند سه هفته تا یک دهه پس از تزریق سیلیکون رخ دهد.
به جز فیلرهای حاوی اسید هیالورونیک و کلاژن، باید از تزریق عضلانی فیلر اجتناب شود. زیرا انقباض مکرر عضله باعث جابه‌جایی فیلر و مهاجرت آن به نقاط دورتر از محل تزریق و ایجاد گره‌های سطحی می‌شود.
انسداد عروقی و نکروز پوستی
نکروز پوست در اثر فشردگی یا انسداد یک رگ خونی، یک عارضه نادر است. دو علامت تشخیصی اولیه انسداد عروق، درد و تغییر رنگ پوست است. انسداد شریانی با درد فوری، شدید، نامتناسب و تغییر رنگ (لکه‌های سفید) مشخص می‌شود. در حالی که انسداد وریدی ممکن است با درد کمتر، مبهم یا تاخیری همراه باشد و در برخی موارد ممکن است دردی وجود نداشته باشد. هنگامی که شک به انسداد عروقی وجود دارد ، باید بلافاصله تزریق متوقف شود و درمان به سرعت آغاز شود. هدف از درمان، تسهیل جریان خون در ناحیه آسیب دیده است. راهبردهای درمانی شامل هیالورونیداز، کمپرس گرم، ماساژ یا ضربه زدن به ناحیه، استفاده از خمیر نیتروگلیسیرین ٢ درصد برای افزایش اتساع عروق است. منطقه‌ای که بیشترین خطر را برای این عارضه دارد، گلابلار است زیرا این ناحیه توسط شریان فوق تروکلر تامین می‌شود که گردش خون جانبی زیادی ندارد. برای جلوگیری از این عارضه، بهتر است از فیلرهای با چگالی کمتر (Restylane Touch، Zyderm 1، Cosmoderm I) در این ناحیه استفاده شود و پزشک در حالی که سوزن را مدام حرکت می‌دهد، بسیار سطحی و آهسته تزریق فیلر را انجام دهد. سایر فیلرها از جمله چربی اتولوگ، گزارش شده است که باعث نکروز گلابلار می‌شود. تزریق حجم کم در دو یا سه جلسه به جای استفاده از حجم بالا در یک جلسه نیز، ممکن است به پیشگیری از این عارضه کمک کند.
کوری چشم
تزریق اشتباه فیلرها در برخی موارد، منجر به انسداد شریان مرکزی شبکیه می‌شود. این انسداد منجر به از دست دادن ناگهانی بینایی در چشم آسیب دیده می‌شود. محل‌های تزریق که منجر به این عارضه می‌شود، شامل: گلابلا، ناحیه بینی، پیشانی و چین بینی به دلیل نزدیکی به چشم. پزشکانی که فیلرهای پوستی را در این نواحی تجویز می‌کنند باید دانش عمیق و کارآمدی از آناتومی عروق و صورت داشته باشند. در غیر این صورت، فیلر پوستی می‌تواند به طور تصادفی به داخل شریان تزریق شود. درمان به موقع می‌تواند این وضعیت را بهبود بخشد، به خصوص زمانی که از فیلرهای پوستی برگشت پذیر مانند فیلرهای اسید هیالورونیک استفاده می‌شود. گزینه‌های درمانی شامل تزریق هیالورونیداز و تجویز داروهای رقیق کننده خون مانند آسپرین است.با تکنیک های مناسب تزریق، انتخاب دقیق محل تزریق و نوع فیلر مناسب، می‌توان این عارضه را به میزان قابل توجهی محدود کرد.
اختلال حس عصبی
آسیب عصبی در طی تزریق فیلر، اگرچه بسیار نادر است، اما می‌تواند در نتیجه علل مختلفی مانند ضربه مستقیم، تزریق فیلر به عصب و فشرده شدن بافت توسط فیلر رخ دهد. آسیب عصبی ممکن است برگشت پذیر یا دائمی باشد. شایع‌ترین محل، عصب اینفرااوربیتال است. به ندرت، فلج بل گذرا یا اختلال عملکرد عصب مارجینال فک پایین دیده شده است و ممکن است چند هفته طول بکشد. اگرچه ٧١ درصد از بیماران مبتلا به فلج بل، بهبودی خود به خودی کامل را تجربه می‌کنند، ٢٩ درصد باقی‌مانده، ضعف نیمه‌صورت مادام‌العمر خواهند داشت. استفاده از اشک مصنوعی، دوره کوتاه مدت دوز بالا از استروئیدهای خوراکی می‌تواند برای درمان فلج بل به کار رود.
عوارض فیلرهای پوستی با شروع تاخیری
کبودی
اگرچه کبودی معمولاً یک عارضه زودرس است، اما ممکن است لکه‌های مداوم ایجاد شود. کبودی‌های بزرگ را می‌توان با لیزرهای عروقی، لیزرهای رنگی پالسی یا لیزرهای تیتانیل فسفات پتاسیم، برای سرعت بخشیدن به بهبودی، درمان کرد.
آنژیوادم
آنژیوادم معمولاً شروع زودرس دارد. با این حال، بعضی نواحی، بیش از شش هفته طول می‌کشد. درمان این موارد اغلب دشوار است و پاسخ متفاوتی به دارو دارند. رویکرد درمانی، مرحله‌ای است و در صورت دریافت پاسخ ناکافی، مرحله بعدی درمان انجام می‌شود. ادم را باید با کمترین دوز استروئید خوراکی که مؤثر است کنترل کرد. گزینه‌های درمانی اضافی، شامل استروئیدهای موضعی یا داخل ضایعه و عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی هستند.
ادم غیر آلرژیک
واکنش‌های حساسیت بیش از حد تاخیری که با سفتی، اریتم و ادم مشخص می‌شوند، معمولاً یک روز پس از تزریق رخ می‌دهند، اما ممکن است تا چند هفته پس از تزریق دیده شوند و ممکن است برای چندین ماه ادامه داشته باشند.
آنتی هیستامین‌ها در این واکنش‌ها موثر نیستند. بهترین روش، حذف آلرژن است. در صورت استفاده از فیلر هیالورونیک اسید، درمان با هیالورونیداز توصیه می‌شود. سایر فیلرها ممکن است نیاز به درمان با استروئیدها داشته باشند. گاهی اوقات، حتی لازم است که به عنوان آخرین راه درمان ، یک برش در محل تزریق فیلر انجام شود.
ادم گونه (مالار)
ادم مالار یک عارضه جدی است که به طور مکرر در مورد همه فیلرها، هنگام تزریق در حفره‌های اینفرااوربیتال( گودی‌های زیرچشم) گزارش شده است. ادم مالار طولانی مدت است و به درمان پاسخ ضعیفی می‌دهد. استراتژی‌های درمانی شامل: بالا بردن سر، کمپرس سرد، فشرده سازی دستی چند بار در روز، درناژ لنفاوی و متیل پردنیزولون است. در بیماران تحت درمان با فیلر هیالورونیک اسید، درمان هیالورونیداز باید انجام شود.
تغییر رنگ پوست
نئوواسکولاریزاسیون (عروق سازی جدید)
ترومای بافتی که در اثر انبساط بافت و تزریق بیش از حد فیلر ایجاد می‌شود، می‌تواند باعث ظهور مویرگ‌ها، شریان‌ها و وریدهای جدید شود. رگ‌های جدید ممکن است روزها یا هفته‌ها پس از تزریق ظاهر شوند. اما باید طی سه تا دوازده ماه، بدون درمان محو شوند. لیزر درمانی در این موارد موثر بوده است.
هایپرپیگمانتاسیون ( تیره شدن رنگ پوست)
هایپرپیگمانتاسیون یک عارضه غیر معمول در روش‌های فیلر پوستی نیست، به ویژه در افراد مبتلا به تایپ پوستی فیتزپاتریک IV-VI. اگرچه هایپرپیگمانتاسیون پس از تزریق، در سایر انواع پوست نیز دیده می‌شود. برای درمان این عارضه، اولین رویکرد درمانی، هیدروکینون موضعی ٢ تا ٨ درصد و رتین-A (ترتینوئین) همراه با استفاده روزانه از کرم ضد آفتاب است. در موارد هیپرپیگمانتاسیون مقاوم پس از التهابی، ممکن است از لایه برداری شیمیایی نیز استفاده شود. اگر درمان موفقیت آمیز نباشد، مراحل بعدی شامل درمان با لیزر رنگی پالسی یا لیزر فرکشنال است.
اثر تیندال
هنگامی که فیلرهای حاوی هیالورونیک اسید، به طور نامناسب در لایه‌های درم یا اپیدرم سطحی تزریق می‌شوند، باعث ایجاد یک رنگ مایل به آبی می‌شوند که به آن اثر تیندال گفته می‌شود. اگر درمان نشود، برای زمان بسیار طولانی، حتی سال‌ها، باقی می‌مانند. هیالورونیداز درمان اولیه برای رفع این اثر است. برای بیماران مقاوم به درمان، نیاز به خروج فیلر پوستی می‌باشد.
آبسه
تشکیل آبسه یک عارضه نادر است که در فیلرهای هیدروژل دائمی، گزارش شده است. از یک هفته تا چندین سال پس از درمان، ایجاد می‌شوند. ممکن است هفته ها باقی بماند و به طور دوره‌ای برای ماه ها عود کند. درمان خط اول، درناژ و آنتی بیوتیک است. عفونت میانی صورت و اطراف چشم، ممکن است منجر به عوارض داخل مغزی شود.
ندول و توده
ندول‌ها و توده‌ها از عوارض شایع ناشی از فیلرهای پوستی هستند. ندول‌ها به دو دسته التهابی و غیرالتهابی طبقه بندی می‌شوند. ندول‌های التهابی، با شروع تاخیری (از چهار هفته تا یم سال یا حتی بیشتر) هستند و در اثر عفونت یا پاسخ ایمنی بدن به فیلر، ایجاد می‌شوند.
تعداد بازدید از این مطلب: 1735
لطفا از عکس‌های قبل و بعد بیماران در گالری تصاویر دیدن فرمایید.
آدرس: اصفهان-خ چهارباغ بالا جنب مجتمع پارک ساختمان گلستان طبقه فوقانی بانک سپه مرکز لیزر هور (دکتر مریم ملکی)
تلفن :03136662224
۰ دیدگاه